I segreti degli ospedali canadesi: gli errori mortali che continuano a commettere

Mar 29, 2024

La reale portata dei “danni non intenzionali” negli ospedali canadesi è sconosciuta. Il privilegio legale impedisce che siano resi pubblici

In un pomeriggio di luglio del 2010, Anna Maria Fiocco, allora 62enne, fu sottoposta a un intervento chirurgico per riparare una valvola cardiaca che perdeva. Si svegliò paraplegica, la “sfortunata vittima”, avrebbe sentenziato un giudice sette anni dopo, “di un incidente terapeutico”.

"Perché sono così?" Il marito di Anna, Donald McKnight, ricorda che sua moglie chiese al cardiochirurgo quando arrivò sulla sedia a rotelle per il suo primo appuntamento di controllo, tre mesi dopo l'intervento. "Le cose succedono", le è stato detto, secondo la sua famiglia.

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Primum non nocere, "soprattutto, non nuocere", è un'etica medica antica e duratura, anche se l'esperto di sicurezza dei pazienti Darrell Horn deve ancora incontrare un medico o un infermiere - e ne ha intervistati centinaia - che sia andato al lavoro una mattina con l'intento ferire di proposito qualcuno.

Ma ogni anno negli ospedali canadesi accadono danni involontari a decine di migliaia di persone, anche se la maggior parte delle province e dei territori non denunciano pubblicamente gli “incidenti legati alla sicurezza dei pazienti”, compresi alcuni dei più gravi. Errori terapeutici potenzialmente letali, pinze, spugne o altri "corpi estranei" lasciati all'interno delle persone dopo l'intervento chirurgico, piaghe da decubito mortali dovute alla mancata mobilizzazione o rotazione dei pazienti che corrodono il tessuto sottostante, scavando un tunnel attraverso gli strati di pelle per esporre l'osso.

Quasi 20 anni dopo che un rapporto spartiacque stimava che ogni anno fino a 23.750 persone subiscono un evento avverso e successivamente muoiono negli ospedali canadesi a causa di errori, contrattempi e "disavventure cliniche" prevenibili, il danno ai pazienti negli ospedali rimane un problema mortale. minaccia.

La vera scala è sconosciuta. Secondo il Canadian Institute for Health Information, un ricovero su 17 nel 2021-22 – circa 140.000 su 2,4 milioni di ricoveri ospedalieri – ha provocato un evento dannoso sufficientemente significativo da richiedere un trattamento o una degenza ospedaliera prolungata. Prima del Covid era uno su 18. Ma le statistiche non raccontano tutta la storia. I danni che si verificano al pronto soccorso non vengono rilevati, così come i "quasi incidenti" o i danni dovuti a una diagnosi errata, i danni durante la riabilitazione o le cure mentali o i danni che iniziano in ospedale ma non vengono rilevati finché la persona non viene rimandata a casa.

I numeri sono anche statistiche aride, senza dettagli o voci, o storie umane, fatta eccezione per le persone che hanno vissuto quel male. Le leggi sul privilegio legale intese a incoraggiare il personale ospedaliero coinvolto in incidenti critici a parlare liberamente e francamente nelle indagini senza timore che ciò che dicono venga usato contro di loro stanno fornendo una formidabile coltre di segretezza, dicono i sostenitori della sicurezza dei pazienti. Alle vittime viene spesso negata “una spiegazione completa e solida”, hanno riferito di recente Horn e i suoi colleghi, lasciando i pazienti e le famiglie sopravvissuti a chiedersi mesi, persino anni dopo, “cosa è successo?”

Sebbene gli ospedali siano obbligati a rendere noto che si è verificato un errore, c'è una notevole confusione su quali “fatti” dovrebbero essere condivisi con le famiglie al termine della revisione di un incidente – o anche su cosa costituisca un danno prevenibile. In tutto il Canada, non c'è consenso “sulla terminologia, sulla categorizzazione o sul monitoraggio” degli eventi nel paese, hanno riferito i ricercatori.

"Molto, molto raramente una famiglia lascerà un ospedale dopo la morte di una persona cara sapendo che si è verificato un errore medico", ha detto Horn, che ha indagato su incidenti critici in tutto il Canada.

Le interviste con il personale hanno solo lo scopo di un'indagine e, a meno che non venga rilevata una rara condotta criminale - e c'è pochissima attività criminale in tutto questo, ha detto Horn - è tutto sotto l'ombrello del privilegio. “Niente di quello che gli infermieri o i medici diranno (agli investigatori) su quanto accaduto quel giorno sarà mai reso pubblico”.